- מעוררים/ממריצים (Stimulants)
- לא – מעוררים/ממריצים (Non-Stimulants)
הטיפול התרופתי
הפרעת ADHD ומהלך חיים תקין
ADHD - הקדמה
הבנת הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות (ADHD) התפתחה והוגדרה מחדש מספר פעמים במהלך חמישים השנים האחרונות.
כיום ההפרעה מוגדרת כמצב נוירו'-התפתחותי כרוני המשפיע על התפקודים הניהוליים, מימוש פוטנציאל אישי ואיכות החיים.
קיימים קריטריונים אבחוניים לילדים ולמבוגרים1,3.
הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות ( ADHD ) בדרך כלל מלווה בהפרעות רגשיות ונפשיות נוספות (חרדה, דיכאון, אי שקט uנטייה גבוהה להתמכרויות).
הפרעת ה ADHD והתחלואה הנלוות גורמים לקשיים במישורים שונים המובילים לנטל רב על המטופל, משפחתו והקהילה1,2.
הפרעת ה ADHD, מאופיינת בקשיים רבים בתפקודים ניהוליים, בהתאמת ההתנהגות לסביבה, שעות מסך רבות, התהגות עבריינית, קשיים במימוש עצמי וסיכון מוגבר לפציעות ולמעורבות בתאונות.
התקדמות בהבנת ADHD ,הבנת הקשיים והמאפיינים ההתנהגותיים וההבנה כי היא ההפרעה היא כרונית, הביאה לחשיבה מחודשת לגבי הגישה הטיפולית המתאימה ביותר.
המטרה הטיפולית הינה שיפור התפקוד במישורים השונים בכל רגע נתון ומימוש הפוטנציאל האישי.
שכיחות הפרעת ADHD גבוהה וקיימת בקרב 5-10% מילדי בית הספר בגילאי 12 שנים, כאשר בקרב בנים השכיחות גבוהה יותר כמעט פי 3 (בעיקר בסימנים של היפראקטיביות ואימפולסיביות).
בקרב מבוגרים השכיחות היא 1-5%, כאשר אין הבדל בין המינים (ראה טבלה).
כ 80% מהילדים המאובחנים ימשיכו להראות סימני הפרעה גם כמבוגרים4.
ילדים ומתבגריםבגילאי 17 - 3 שנים |
מבוגרים |
|
שכיחות |
7% | 1-5% |
שכיחות בקרב בנים |
9% | אין הבדל |
שכיחות בקרב בנות |
4% | אין הבדל |
שכיחות של תאונות/פגיעות/פציעות הן אחד הגורמים השכיחים ביותר המובילים לתמותה בקרב ילדים. לפי ה WHO ישנה חשיבות עליונה באיתור קבוצות סיכון ובמניעת גורם התמותה הנ"ל.
ADHD מקושר לפציעות מרובות ועל כן מעלה את הסיכון לתמותה בקרב ילדים ובני נוער הסובלים מההפרעה, בהשוואה לבני גילם שאינם סובלים מהפרעת קשב וריכוז. בנוסף, ידוע כי גם מבוגרים הסובלים מ ADHD נמצאים בסיכון מוגבר להיות מעורבים בתאונות דרכים. מחקרים מעידים כי טיפול תרופתי בהפרעת הקשב והריכוז מביא להפחתה משמעותית בסיכון לפגיעות ומעורבות בתאונות, המחקרים מראים כי בזכות הטיפול התרופתי שיעור ההגעה לחדרי מיון בגין תאונות ופגיעות יורד משמעותית 5,6.
תפקודים ניהוליים בקרב מאובחנים ב ADHD, ברוב המקרים, יהיו ליקויים בתפקודים ניהוליים, כגון: יכולת תכנון וארגון לקויה, תכנון זמנים לקוי, שכחנות וקושי בסיום משימות, קושי בהנעה עצמית, ריכוז, מיקוד, זיכרון ועוד . יש לזכור כי ניהול עצמי הוא קריטי לתפקוד תקין ולניהול אורח חיים נורמטיבי. לאור זאת, אלה הסובלים מתפקוד נמוך ובעיקר המבוגרים, יסבלו מקשיי תעסוקה, קשיים באינטראקציות חברתיות, קושי ברכישת השכלה וכתוצאה מכך קשיים פיננסיים והסתבכויות עם החוק.
מחקרים מראים כי שיפור בתפקודים ניהוליים במבוגרים אלו, מביא לשיפור בתפקוד ובאיכות החיים7.
מבחן למדידת תפקודים ניהוליים הינו מבחן BRIEF.
הפרעת הADHD נמצאת בשכיחות גבוהה עם תחלואה נילוות10: נפשית, ריגשית, נוירולוגית, הפרעות שינה, לקויות למידה, הפרעות התנהגות וכו'9. התחלואה הנילוות מוסיפה קשיים ומחמירה את הקשיים הקיימים בגין הפרעת הקשב ולכן חלק מהאבחון צריך לכלול אבחון התחלואה הנלווית9.
שיעור תחלואה נלווית ל ADHD בקרב ילדים:
| תחלואה נילוות ל ADHD | שיעור (%) |
|---|---|
| כל הפרעה מנטלית, ריגשית או התנהגותית | 64 |
| לקויות למידה10 | 40-60 |
| בעיות התנהגות | 52 |
| חרדה | 13 |
| דיכאון | 17 |
| אוטיזם | 14 |
| טורט | 1 |
הגורמים להפרעה עדיין נחקרים ולא ברורים לחלוטין, אך הנושא הגנטי מתבהר כמרכיב משמעותי.
מחקרים משפחתיים מעידים ש- ADHD היא הפרעה משפחתית תורשתית.
מלבד הגורם הגנטי, גורמים נוספים שעלולים לגרום להפרעה2:
- פגיעה מוחית
- חשיפה לרעלנים (דוגמת עופרת) בזמן הריון או בגיל צעיר
- שימוש בטבק או אלכוהול בזמן הריון
- לידה מוקדמת
- משקל לידה נמוך
אין תמיכה מדעית לטענות כי אכילה עודפת של סוכר, צפייה ממושכת בטלוויזיה, עוני או מערכת יחסים משפחתית לקויה גורמים להפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות (אכן הגורמים הנ"ל יכולים להחמיר סימפטומים, אבל לא לגרום להם).
עיקר האבחנה ל ADHD תהיה קלינית על פי קריטריונים מוגדרים, שאותם צריך לאבחן במהלך לקיחת האנמנזה ממקורות רבים ככל האפשר (ילד, הורה ובית הספר).
משרד הבריאות קבע שכל אבחון ADHD חייב לכלול:
✔️ היסטוריה מפורטת של הנבדק (באבחון ילדים – גם היסטוריה של המשפחה)
✔️ הערכה מלאה על-פי הקריטריונים של ה DSM-V
✔️ הערכה של הפרעות אפשריות אחרות העלולות ליצור מצב של תחלואה נלווית
✔️ בדיקה קלינית מקיפה המבוצעת על ידי רופא (ראייה, שמיעה וכו')
✔️ שימוש בשאלונים אשר יעשה על ידי שאלוני אבחון מותאמים לגיל המטופל (CONNERS)
✔️ במידת הצורך בלבד – השלמת האבחון בכלים אבחוניים נוספים: מבחנים ממוחשבים אובייקטיביים (TOVA, MOXO), מבחנים פסיכולוגיים, הערכה קוגניטיבית, הערכה פסיכיאטרית, הערכת כישורי למידה וכו'.
קריטריונים לאבחון ADHD
3(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder) DSM-V על פי
| א. הסיפטומים התקיימו במהלך ששת החודשים האחרונים בצורה שהיא לא הסתגלותית ולא תואמת את רמת ההתפתחות.
ב. בילדים עד גיל 16 שנים – חייבים להתקיים לפחות שישה סימפטומים במצטבר ג. מגיל 17 ומעלה – חייבים להתקיים לפחות חמישה סימפטומים במצטבר ד. חלק מהסימפטומים יתקיימו בשתי מסגרות לפחות (למשל בית ובי"ס). ה. חייבת להיות עדות ברורה של פגיעה תפקודית בבית, בבי"ס או בעבודה |
| ADHD – סימפטומים של קשב 1. לעתים קרובות אינו מקדיש תשומת לב לפרטים, או עושה שגיאות טיפשיות בלימודים, בעבודה או בפעילות אחרת.2. לעתים קרובות מתקשה לשמור על הקשב למשך זמן במטלות או במשחק.3. לעתים קרובות נראה כמי שאינו מקשיב כשמדברים אליו.4. לעתים קרובות אינו עוקב אחרי הוראות ומתקשה להשלים מטלות, כגון עבודות בי"ס, מטלות בעבודה וכו'5. לעתים קרובות מתקשה בארגון מטלות ופעילויות.6. לעתים קרובות נמנע, סולד או אינו מעוניין לעסוק בפעילויות, הדורשות מאמץ מנטלי ממושך7. לעתים קרובות מאבד דברים הדרושים למטלות או לפעילויות (עטים, עפרונות, מחברות).8. לעתים קרובות מוסח ע"י גירויים חיצוניים.9. לעתים קרובות שכחן בפעילויות יומיומיות. |
|
ADHD – סימפטומים של היפראקטיביות ואימפולסיביות 1. לעתים קרובות ממולל בידיים וברגליים או מקפץ בכיסא. 2. לעתים קרובות עוזב את כיסאו בכיתה, או במצבים אחרים בהם יש ציפייה להישאר ישוב. 3. לעתים קרובות רץ או מטפס באופן מוגזם במצבים לא תואמים (במתבגרים או במבוגרים מספיקה תחושת אי-שקט). 4. לעתים קרובות חש קושי בעיסוק בפעילויות פנאי או במשחק שקט. 5. לעתים קרובות נמצא בתנועה מתמדת, או כאילו יש לו "מנוע בישבן". 6. לעתים קרובות מדבר ללא הפסקה. 7. לעתים קרובות פולט תשובות לפני תום השאלה, או מתפרץ לאמצע המשפט. 8. לעתים קרובות מתקשה לחכות לתורו. |
המאובחנים עם ADHD יכולים להיכלל באחת משלוש תתי-הקבוצות:
✔️ סובלים בעיקר מבעיית קשב וריכוז : ADHD – Inattentive and Distractible type
✔️ סובלים בעיקר מהיפראקטיביות: ADHD – Impulsive / Hyperactive type
✔️ סובלים הן מאימפולסיביות, היפראקטיביות, הפרעות קשב וריכוז ADHD – Combined type
- הפרעה רציפה וסיפור משפחתי יוכלו לתמוך באבחנה של ADHD.
- חשוב לזכור שישנם ילדים פעילים יתר (באופיים), אך ללא בעיות קשב וריכוז שעלולים לקבל התוויה של ADHD ללא הצורך.
טיפול אפקטיבי ב ADHD צריך לאפשר:
✔️ מימוש הפוטנציאל האישי
✔️ תפקוד גבוה בכל המישורים של החיים
✔️ דימוי עצמי גבוה
✔️ צמצום הסכנה להתמכרויות
✔️ תפקוד בטוח ומופחת סיכונים (נהיגה, הפעלת מכונות וכו')
✔️ התנהגות חברתית מקובלת ומתאימה (צמצום התפרצויות/ התנהגות אימפולסיבית, אפשרות להיות חלק אינטגרלי מהשיח)
✔️ הפחתה בשעות מסך
הגישה הטיפולית ב ADHD היא מולטי דיסיפלינרית: 8
גישה זו תומכת בטיפול שלם ואפקטיבי ב ADHD הכולל: תרופתי התנהגותי ופסיכולוגי.
זהו טיפול הניתן על ידי צוות רב מקצועי שמטרתו גילוי וטיפול בהפרעות התנהגות, קידום למידה, קידום מצב חברתי ומשפחתי, להקיף את המטופל ולהעניק לו כלים לדרכי התמודדות בכל תחומי החיים.
הפרעת ADHD היא הפרעה כרונית ולכן חשוב לבחור טיפול המאפשר תפקוד גבוה בכל רגע נתון.
מי צריך לקבל טיפול ?
מאובחני ADHD אשר רוצים לממש את הפוטנציאל שלהם 24/7
בקרב ילדים, הטיפול ב ADHD צריך להיות תומך ומשולב בבית הספר ובבית. הטיפול אמור לאפשר רמת תפקוד גבוהה, מימוש פוטנציאל וכמובן כלים לקשיים ריגשיים. יש לזכור כי הילד פעיל הרבה שעות ביום. ככל שמתבגר, שעות הפעילות עולות, האחריות עולה והמטלות הופכות להיות מורכבות יותר ולכן התמיכה הטיפולית צריכה להיות רציפה. הטיפולים המקובלים הם: התערבות בכיתה, טיפול התנהגותי, תרופתי, פסיכולוגי, חינוכי בילד ותמיכה טיפולית בהורים. רצוי, ככל האפשר, לשלב בין הטיפולים4.
בקרב מבוגרים, הצורך לתפקוד גבוה ומימוש פוטנציאל משמעותי ומכריע, האדם הבוגר פעיל ברוב שעות היום ונדרש להיות ברמת תפקוד גבוהה במישורי חיים שונים, לכן חשוב לבחור ולהתאים את הטיפול ב ADHD בהתאם. התנהגותי, פסיכולוגי ותרופתי.
הטיפולים התרופתיים הקיימים לטיפול ב ADHD מתחלקים לשני סוגים:
| מנגנון פעולה | חומר פעיל | שם תרופה | משך השפעה של כדור אחד (שעות) | צורת מתן | מינון התחלתי מומלץ | מינון מקסימלי מומלץ | אוכלוסיה |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| NON-STIMULANT | ATOMOXETINE | ATOMIC | 24 | טבליה* | *0.5 mg/kg | 1.2 mg/kg | ילדים ונוער עד 70 ק״ג |
| NON-STIMULANT | ATOMOXETINE | STRATTERA | 24 | קפסולה קשיחה | **40 mg | 100 mg | ילדים ונוער מעל 70 ק״ג מבוגרים |
| STIMULANT | AMPHETAMINE DEXTROAMPHETAMINE | ATTENT | 6 | טבליה | 2.5-5 mg | 60 mg | |
| STIMULANT | LISDEXAMFETAMINE | VYVANSE | 10-12 | קפסולה | 30 mg | 70 mg | |
| STIMULANT | METHYLPHENIDATE | REPHENIDATE | 4 | טבליה | 5 mg | 60 mg | |
| STIMULANT | METHYLPHENIDATE | RITALIN | 4 | טבליה | 5 mg | 60 mg | |
| STIMULANT | METHYLPHENIDATE | RITALIN SR | 6-8 | טבליה | 20 mg | 60 mg | |
| STIMULANT | METHYLPHENIDATE | RITALIN LA | 8 | קפסולה בשחרור מושהה | 10-20 mg | 60 mg | |
| STIMULANT | METHYLPHENIDATE | CONCERTA PHENIDIN | 10-14 | טבליה בשחרור מושהה | 18 mg | 54 mg |
*אטומיק – ניתן לחצות כל טבליה **אטומוקסטין – טיטרציה של שבעה ימים, התחלת השפעה לאחר כשבועיים של טיפול
- למידע נוסף יש לפנות לעלונים לרופא ולמטופל הנמצאים באתר משרד הבריאות4
מעוררים/ממריצים (Stimulants) ל ADHD
מנגנון הפעולה
הממריצים פועלים על ידי העלאת רמות המוליך העצבי, דופמין, במח. מתקנים את השפעתו שאינה יציבה ובכך גורמת לפגיעה בתקשורת (זה אחד הגורמים להפרעה בקשב).
ריטלין (מתילפנידט) היא התרופה הנפוצה ביותר לשימוש והוותיקה ביותר (כ-65 שנות ניסיון).
משך השפעה
הטיפול עם הממריצים הינו לפי דרישה, הוא מכסה למספר שעות ולא לכל היממה, נהוג ליטול בזמן לימודים.
מגבלות הטיפול בסטימולנטים הן:
- תופעות לוואי (חוסר תאבון, הפרעות בשינה ועוד) – מקשה על התמדה והשגת טיפול אפקטיבי
- קושי בהגעה למינון אפקטיבי בגין שיעור תופעות לוואי גבוה
- לא נותנות מענה בהתארגנות בשעות הבוקר המוקדמות, בפעילויות של אחה"צ -ערב, סופ"ש, חגים וחופשות
- התאמת מינון אישית לפי תגובת המטופל ולא ביחס למשקל גוף
- מעכבי גדילה בילדים
- סיכון לשימוש לרעה (התמכרות)
- Rebound Effect
- לא מתאימים למטופלים הסובלים גם מחרדה/ טיקים/ טורט (בחלק מהסטימולנטים)
לא - מעוררים/ממריצים (Non-Stimulants)ה Non-Stimulant היחידי המותווה לשימוש ב ADHD בישראל הוא האטומוקסטין (אטומיק, סטרטרה), (Guanafacine , Clonidine) Alpha-2Agonists בעולם יש עוד תרופות לא ממריצות השייכות לקבוצת מנגנון הפעולה משך השפעה מחקרים מראים כי אנשים הסובלים מ ADHD ללא טיפול תרופתי נמצאים בסיכון גבוה יותר לתאונות, זו סיבה נוספת לצורך לטיפול המכסה ומשפיע לכל אורך היום9,10 יעילות התחלת טיפול - נדרשת טיטרציה איטית (העלאת מינון הדרגתית) וזמן תחילת ההשפעה אינו מידי. אטומוקסטין מתאים למי ש: ✔️ רוצים לממש את הפוטנציאל שלהם 24/7 ✔️ זקוקים לחלופה לסטימולנטים – עקב התוויות נגד ו/או סובלים מתופעות לוואי ✔️ סובלים מחרדה ✔️ סובלים מטיקים או מתסמונת טורט ✔️ קיים אצלם פוטנציאל שימוש לרעה בסטימולנטים
תופעות לוואי שכיחות בילדים: כאבי ראש, כאבי בטן, תיאבון ירוד (תופעות שלרוב חולפות). 12 תופעות לוואי שכיחות במבוגרים: תיאבון ירוד, אינסומניה, כאבי ראש, יובש בפה, בחילות.12 |
טיפולים בהפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות הנמצאים בסל התרופות :
| מנגנון פעולה | חומר פעיל | שם תרופה | בסל לילדים ומתבגרים |
|---|---|---|---|
| NON-STIMULANT | ATOMOXETINE | ATOMIC STRATTERA | התרופה תינתן בטיפול בהפרעת קשב וריכוז – ADHD |
| STIMULANT | AMPHETAMINE DEXTROAMPHETAMINE | ATTENT | בילדים בקו טיפול מתקדם לאחר מיצוי טיפול ב- Methylphenidate |
| STIMULANT | LISDEXAMFETAMINE | VYVANSE | לא בסל |
| STIMULANT | METHYLPHENIDATE | RITALIN RITALIN SR RITALIN LA REPHENIDATE | בסל |
| STIMULANT | METHYLPHENIDATE | CONCERTA PHENIDIN | רק לחולים שאינם יכולים לקבל תכשירים המכילים גלוטן |
מי רשאי לרשום מרשם לטיפול תרופתי ב ADHD ?
✔️ רופא מומחה לנוירולוגיה או נוירולוגיה של הילד
✔️ רופא מומחה לפסיכיאטריה או פסיכיאטריה של הילד
✔️ רופא ילדים אשר עבר הכשרה מיוחדת בתחום הפרעת הקשב
✔️ רופא משפחה אשר עבר הכשרה מיוחדת בתחום הפרעת הקשב
References:
- Attention-Deficit hyperactivity disorder. Jonathan Posner et al. Lancet Feb. 2020
- CDC Centers for Disease Control and Prevention
- ADHD DSM-5 diagnostic criteria
- אתר משרד הבריאות
- Dalsgaard, Søren, et al. Effect of Drugs on the Risk of Injuries in Children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder: a prospective cohort study. The Lancet Psychiatry, 2015, 2.8: 702-709.
- Chang, Zheng, et al. Association between Medication use for Attention-Deficit/Hyperactivity disorder and Risk of Motor Vehicle Crashes. JAMA psychiatry, 2017, 74.6: 597-603.
- Adler, Lenard A., et al. Executive Functioning Outcomes over 6 months of Atomoxetine for Adults with ADHD: relationship to maintenance of response and relapse over the subsequent 6 months after treatment. Journal of attention disorders, 2020, 24.3: 363-372.
- Correll, C. U. (2011). What are we looking for in new antipsychotics?. The Journal of clinical psychiatry, 72, 9-13.
- Tarver, J., Daley, D., & Sayal, K. (2014). Attention-Deficit Hyperactivity disorder ( ADHD): an updated review of the essential facts. Child: Care, Health & Development, 40(6), 762-774.
- American Academy of Pediatrics: Clinical Practice Guideline: Diagnosis and Evaluation of the Child With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder PEDIATRICS Vol. 105 No. 5 May 2000, pp. 1158-1170
- דיונון תל אביב. מנור, א', וטיאנו, ש' (2012). לחיות עם הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות.
- עלון לרופא סטרטרה
